Шкала седации и оценка делирия (RASS, CAM-ICU)

Известно, что структурированная и последовательная оценка глубины седации крайне важна в отделении интенсивной терапии. В это понятие входит ежедневное и регулярное использование валидированных оценочных шкал седации. Шкала седации RASS (шкала возбуждения-седации Ричмонда) - одна из наиболее информативных шкал седации.  RASS была использована во всех клинических исследований длительной седации дексмедетомидина (PRODEX, MIDEX, DEX1, SEDCOM)¹. RASS состоит из 5  «отрицательных» и 4 «положительных» подшкал, разделенных нейтральной градацией. Всего подшкал 10, которые позволяют описать состояние пациента от «крайне агрессивного» до «не просыпается» (таблица). Длительность зрительного контакта при проведении оценки глубины седации с помощью RASS позволяет различать уровень седации в ответ на голосовую или физическую стимуляцию.

Таблица. Шкала возбуждения-седации Ричмонда (RASS) ²

Порядок оценки RASS

1. Наблюдать пациента

Пациент бодрствует или спокоен (RASS 0)? Есть ли у пациента признаки того, что он беспокоен или возбужден (RASS от +1 до +4)?

2. Если пациент сонлив, попросите громким голосом, назвав пациента по имени, открыть глаза и посмотреть на вас. Повторите голосовую команду, если это необходимо.

Попросите пациента задержать взгляд

Пациент открывает глаза и держит зрительный контакт > 10 cек (RASS -1)

Пациент открывает глаза, но зрительный контакт < 10 cек (RASS -2)

Пациент произвоидт какое-либо движение или откывает глаза, но зрительный контакт отсутствует (RASS -3)

3. Если пациент не реагирует на голосовую команду, нужно провести физическую стимуляцию: встряхнуть за плечо, а затем потереть грудину. Если ответа нет - встяхуть плечо

Пациент производит какое-либо движение или открывает глаза в ответ на физическую стимуляцию (RASS -4)

Пациент не реагирует на голос и физическую стимуляцию (RASS -5)

Делирий является клиническим синдромом, его диагностика не требует специфических лабораторных или инструментальных исследований. Она основана на изучении и оценке состояния сознания, внимания и мышления пациента, при этом ключевое значение для диагностики имеет факт изменчивости клинической картины, быстрое в течение часов или суток изменение структуры, тяжести и клинической значимости нарушений процессов высшей нервной деятельности. Так как в ОРИТ за одним пациентом в течение суток могут наблюдать разные сотрудники отделения, то объективно оценить клинические симптомы можно только используя простые, воспроизводимые каждым сотрудником, количественные тесты. Таких тестов или шкал предложено много, но наиболее часто в клинической практике ОРИТ используется шкала, специально адаптированная для пациентов этих отделений: шкала CAM-ICU (метод оценки спутанности в ОРИТ)³

Таблица. CAM-ICU: метод оценки спутанности сознания в ОРИТ

В соответствии с алгоритмом CAM-ICU, для диагностики делирия необходимо определение четырех признаков:

Признак 1 – резкое изменение или неустойчивое течение психического состояния

Признак 2 – нарушение внимания

Признак 3 – измененный уровень сознания в настоящий момент

Признак 4 – дезорганизованное мышление

Диагностическими критериями делирия является наличие у пациента Признака 1 в сочетании с Признаком 2, при наличии Признака 3 или 4. Иными словами, диагноз делирия устанавливается в случае, если пациент имеет неустойчивый психический статус за истекшие 24 часа и при этом имеет место нарушение внимания на фоне количественного нарушения сознания (любое значение RASS отличное от 0) или дезорганизованном мышлении.

1. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. (2012) Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 307 (11): 1151-60.
2. Sessler et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1338–1344

3. Ely EW et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1370-9.