Седация шкаласы және делирияны бағалау (RASS, CAM-ICU)

Седация тереңдігін құрылымдық және дәйекті бағалау қарқынды терапия бөлімшесінде өте маңызды екені белгілі. Бұл ұғымға күнделікті және тұрақты түрде валидирленген бағалау шкаласын қолдану кіреді. RASS седация шкаласы (Ричмонд седациясы-қоздыру шкаласы) - ең ақпараттық седация шкаласының бірі.  RASS дексмедетомидиннің (PRODEX, MIDEX, DEX1, SEDCOM)1 ұзақ седациясының барлық клиникалық зерттеулерінде қолданылды.  RASS бейтарап градациямен бөлінген  5 «теріс» және 4  «оң»  ішкі шкаладан  тұрады.  «Өте агрессивті»-ден  бастап «пациент оянбайды» дегенге дейін пациенттің жағдайын сипаттауға мүмкіндік беретін барлығы 10 ішкі шкала (кесте). RASS көмегімен седация тереңдігін бағалау кезінде көру контактісінің ұзақтығы дауыстық немесе физикалық ынталандыруға жауап ретінде седация деңгейін ажыратуға мүмкіндік береді.

Кесте. Ричмондтің қозу-седация шкаласы (RASS) 2

RASS-ты  бағалау тәртібі

  1. Пациентті бақылау

Пациент сергек пе әлде тыныш па (RASS 0)? Пациентте алаңдаушылық немесе қозу белгілері бар ма (RASS от +1 до +4)?

  1. Егер пациент ұйкылы-ояу болса, пациенттің есімін қатты дауыспен атап, көзін ашып, Сізге қарауды сұраңыз. Қажет болса, дауыстық пәрменді қайталаңыз.

Пациенттен көзін тайдырмауды сұраңыз.

Пациент көзін ашады және көру байланысын сақтайды  > 10 cек (RASS -1)

Пациент көзін ашады, бірақ көру байланысы < 10 cек (RASS -2)

Пациент қандай да бір қозғалыс жасайды немесе көзін  ашады, бірақ көру байланысы жоқ (RASS -3)

  1. Егер пациент дауыс пәрменіне жауап бермесе, физикалық ширықтыру жасау қажет: иығынан сілкіңіз, содан кейін кеуде тұсын уқалаңыз. Егер жауап болмаса – иығынан сілкіңіз. Пациент қандай да бір қозғалыс жасайды немесе физикалық ширықтыруға жауап ретінде көзін ашады (RASS -4)

Пациент дауысқа және физикалық ширықтыруға  жауап бермейді (RASS -5)

Делирий клиникалық синдром болып табылады, оның диагностикасы арнайы зертханалық немесе аспаптық зерттеулерді талап етпейді. Ол пациенттің санасының жағдайын, зейінін және ойлауын зерттеу мен бағалауға негізделген, бұл ретте диагностика үшін маңызды мәнге клиникалық көріністің өзгергіштігі, сағат немесе тәулік ішінде жылдам өзгеруі, жоғары жүйке қызметі процестерінің бұзылуының ауырлығы мен клиникалық маңыздылығы орын алады. Бір пациентке бір тәулік ішінде ЖсҚТБ-нің әр түрлі қызметкерлері бақылау жүргізе алатындықтан, клиникалық симптомдарды тек әрбір қызметкердің жай, жаңғыртатын сандық тесттерді пайдалана отырып, объективті бағалауға болады. Мұндай тесттер немесе шкалалар көп ұсынылған, бірақ ЖсҚТБ-нің клиникалық тәжірибесінде жиі осы бөлімшелердің пациенттері үшін арнайы бейімделген шкала пайдаланылады: CAM-ICU шкаласы (ЖсҚТБ-де шатасуды бағалау шкаласы)3.

Кесте. CAM-ICU: ЖсҚТБ-де  сананың шатасуын бағалау әдісі

  1. Острота или волнообразность изменений психического статуса - Психикалық мәртебесінің өзгеруінің жітілігі немесе толқындығы; Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня? - Бастапқы деңгейге қатысты психикалық мәртебенің өзгеруі бар ма? ИЛИ-НЕМЕСЕ; Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часа? - Соңғы 24 сағат ішінде психикалық мәртебесінің толқын тәрізді өзгерістері байқалды ма? Да- Иә; Нет- Жоқ; 2 ошибок- 2 қате; 0-2 ошибки – 0-2 қателер; 1 ошибки – 1 қателер; 0-1 ошибка – 0-1 қате; RASS отличный от 0 – 0-ден басқа RASS; 2. Нарушение внимания – Зейінділіктің бұзылуы; Буквенный ест «Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву «А» - «Мен «А» әрпін айтқан сайын, менің қолымды қысыңыз»; Прочитайте буквы из следующего списка: АБРАКАДАБРА (буквы произность отдельно с паузой 3 сек) – Келесі тізімдегі әріптерді оқыңыз: АБРАКАДАБРА (әріптерді 3 сек үзіліспен бөлек айту); Ошибкой считается, если пациент не сжимает руку на букву «А» или сжимает руку на любую другую букву, кроме «А» - Егер пациент қолды «А» әрпінде қыспаса немесе қолды «А» әрпінен басқа кез келген басқа әріпте қысса, бұл қателік болып саналады; Выполнить визуальный тест с картинками – Суреттері бар визуалды тестті орындау; 3. Измененный уровень сознания - Сананың өзгерген деңгейі; Определить уровень сознания по шкале RASS в данный момент- Қазіргі уақытта RASS шкаласы бойынша сананың деңгейін анықтау; Если RASS равен 0, перейдите к следующему шагу- Егер RASS 0-ге тең болса, келесі қадамға өтіңіз. 4. Дезорганизация мышления - Ойлаудың дезорганизациясы; Вопросы ДА/НЕТ – Сұрақтар ИӘ/ЖОҚ; 1. Камень будет держаться на воде? – Тас судың бетінде тұрады ма?  Рыба живет в море? - Балық теңізде тұрады  ма? 3. Один килограмм весит больше двух? – Бір килограммның салмағы екеуден артық па? 4. Молотком можно забить гвоздь? -  Балғамен шегені соғуға болады ма? Команды: скажите пациенту: - Пациентке айтатын командалар:; 1. «Покажите это количество пальцев» (держите 2 пальца перед  пациеном) – «Саусақтың осыншама санын көрсетіңіз» (пациент алдында 2 саусақты ұстап тұрыңыз); 2. «Теперь сделайте тоже другой рукой» (не повторяйте количество пальцев) – «Енді тура солай басқа қолмен істеңіз» (саусақтар санын қайталамаңыз); Если пациент не может двигать обеими руками, для второй части команды попросите пациента: «Добавьте еще один палец» - Егер пациент екі қолын да қозғалта алмаса, команданың екінші бөлігі үшін пациенттен :«Тағы бір саусақты қосуды» сұраңыз.  CAM-ICU отрицательный НЕТ ДЕЛИРИЯ -   CAM-ICU теріс ДЕЛИРИЙ ЖОҚ; CAM-ICU положительный  ДЕЛИРИЙ - CAM-ICU оң  ДЕЛИРИЙ

CAM-ICU алгоритміне сәйкес, делирияны диагностикалау үшін төрт белгіні анықтау қажет:

1 –белгі - психикалық жай-күйінің күрт өзгеруі немесе тұрақсыз ағымы

2- белгісі – зейіннің бұзылуы

3- белгісі - қазіргі кездегі сананың өзгерген деңгейі

4 – белгісі - дезорганизацияланған ойлау

Делирийдің диагностикалық критерийлері пациентте 3 немесе 4 белгісі болған жағдайда 2 белгімен бірге 1 белгісінің болуы болып табылады. Басқаша айтқанда, делирий диагнозы егер пациенттің өткен 24 сағат ішінде тұрақсыз психикалық мәртебесі бар болса және сананың сандық бұзылуы (кез келген RASS мәні 0-ден бөлек) немесе дезорганизацияланған ойлау кезінде зейінді бұзу орын алған жағдайда белгіленеді.

1. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. (2012) Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 307 (11): 1151-60.
2. Sessler et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1338–1344

3. Ely EW et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1370-9.